В последние недели дискуссия о финансировании здравоохранения приняла новое направление. Идея увязать финансирование больниц с выздоровлением пациента на первый взгляд кажется вполне разумной – ведь кто не захотел бы платить за результат, а не только за услуги.

Но что именно мы измеряем и что считаем результатом? И какая часть этого на самом деле находится под контролем врача или больницы?

Современная наука говорит довольно четко: здоровье не рождается в больнице, это смесь генетики человека, его образа жизни, уровня образования, социального фона и предложенного лечения. Роль больницы в этой цепи важна, но не является определяющей. Именно поэтому международная научная литература довольно осторожна, когда речь заходит о так называемом финансировании, основанном на результатах.

Внедренная в Великобритании система оплаты труда семейных врачей, связавшая финансовые стимулы с показателями качества, не привела к значительным изменениям в уровне смертности (1). В Соединенных Штатах, где подобные модели тестировались в стационарном лечении, также не было обнаружено четкого влияния на показатели смертности среди пациентов (2). Системные обзоры приходят к аналогичному выводу: измеряемые процессы улучшаются, но влияние на реальные результаты здоровья остается скромным или неоднородным (3; 4).

Эта дискуссия не нова и для Эстонии

Еще несколько лет назад, работая над своей докторской диссертацией, я изучал влияние системы качества первичной медицинской помощи, и результаты были довольно отрезвляющими. Финансовые стимулы улучшили то, что измерялось – например, охват вакцинацией и мониторинг хронических заболеваний. В то же время заметно выросла рабочая нагрузка семейных врачей и особенно семейных медсестер. Однако влияние на реальные показатели здоровья пациентов осталось скромным, а использование стационарного лечения не сократилось в той мере, на которую надеялись (5).

"Этот опыт важен и в нынешних дебатах. Если мы свяжем финансирование слишком напрямую с "выздоровлением", мы повторим ту же модель в более широком масштабе. Система начнет оптимизировать измеряемые показатели, но не обязательно само здоровье.

Кроме того, анализ четко показал, что на результаты сильно влияют структура практики и профиль пациентов – например, размер списка пациентов и нагрузка по хроническим заболеваниям. Это означает, что всех нельзя мерить одной меркой. Если это не учитывать, то финансирование, основанное на результатах, может стать несправедливым как по отношению к врачам, так и к пациентам (6).

Как измерить здоровье?

Легко измерить то, что поддается стандартизации – например, было ли проведено исследование или соблюдалось ли руководство по лечению. Гораздо сложнее связать результат лечения с деятельностью конкретного врача или больницы, когда в игру вступают прежнее состояние здоровья пациента, сопутствующие заболевания и его повседневный выбор.

Именно здесь кроется основной риск. Если привязать финансирование слишком прямолинейно к "выздоровлению", система неизбежно начнет подстраиваться под эти показатели. В таком случае скорейшая выписка пациентов может стать самоцелью, а лечение более тяжелых больных станет невыгодным, поскольку их результаты статистически хуже. Подобный феномен – избегание наиболее сложных пациентов – уже описан в научной литературе (7). В итоге может случиться так, что мы начнем улучшать статистику, а не здоровье.

Важно понимать, что именно нужно делать

Это не означает, что финансирование, основанное на результатах, само по себе является неверным путем. Напротив, грамотно выстроенная система может помочь направить внимание на качество и реальную пользу для пациента. Но это требует точности. Нужно понимать и осознавать, на какие результаты можно повлиять, а на какие – нет.

На практике это означает учет рисков, понимание различий между пациентами (8) и принятие более долгосрочного взгляда, чем просто один эпизод стационарного лечения. Также это означает, что базовое финансирование никуда не исчезнет – оно останется несущей частью системы, к которой добавятся оплата за услуги и компоненты, зависящие от качества.

Сила эстонского здравоохранения до сих пор заключалась в балансе: свобода принятия решений врачом, сильное первичное звено и солидарная модель финансирования. Если мы попытаемся заменить это простой логикой, где "больше выздоровлений = больше денег", мы можем непреднамеренно создать стимулы, которые будут работать против первоначальной цели. Например, целью системы семейных врачей всегда было сохранение здоровья и трудоспособности человека. Если же теперь мы выберем путь, при котором чем больше болезней у человека, тем лучше финансирование, то, по моему мнению, мы встанем на ложный путь.

Здоровье человека нельзя свести просто к одному показателю. И если мы все же попытаемся это сделать, существует опасность, что в итоге мы будем платить не за лучшее здоровье, а за лучшую статистику.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Ryan AM, Krinsky S, Kontopantelis E, Doran T. Long-term evidence for the effect of pay-for-performance in primary care on mortality in the UK: a population study. Lancet. 2016;388(10041):268–274.
2. Jha AK, Joynt KE, Orav EJ, Epstein AM. The long-term effect of Premier pay for performance on patient outcomes. N Engl J Med. 2012;366(17):1606–1615.
3. Mendelson A, Kondo K, Damberg C, Low A, Motúapuaka M, Freeman M, et al. The effects of pay-for-performance programs on health, health care use, and processes of care: a systematic review. Ann Intern Med. 2017;166(5):341–353.
4. Mathes T, Pieper D, Morche J, Eikermann M. Pay for performance for hospitals. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD011156.
5. Merilind E. Primary health care quality system in Estonia: impact of pay-for-performance and practice characteristics. Tartu: University of Tartu; 2011.
6. Merilind E, Põlluste K, Kallikorm R, Meiesaar K. The impact of pay-for-performance on the quality of primary care in Estonia: a population-based study. Eur J Public Health. 2012;22(3):418–423.
7. Figueroa JF, Tsugawa Y, Zheng J, Orav EJ, Jha AK. Association between the value-based purchasing pay for performance program and patient mortality in US hospitals. BMJ. 2016;353:i2214.
8. Eijkenaar F. Key issues in the design of pay for performance programs. Eur J Health Econ. 2013;14(1):117–131.