"Качественное образование в области паллиативной помощи – это не просто знание основных понятий и понимание того, что паллиативный образ мышления радикально отличается от излечивающей медицины. Необходимо действительно приобрести навыки и показать, что ты умеешь их применять", – сказала сопрофессор медицинской антропологии Тартуского университета Пирет Паал порталу Novaator. Тема паллиативной помощи затрагивается в Эстонии в рамках нескольких учебных курсов для врачей и медсестер, однако это происходит поверхностно и без практической части. По ее словам, из-за этого знания студентов могут быстро забываться.

В обществе со стареющим населением такой вид помощи, сосредоточенный на качестве жизни, требуется все чаще. Поэтому Паал и ее коллеги хотели привлечь больше внимания к необходимости образования в этой сфере.

В результате анализа специализированной литературы и групповых дискуссий они составили список из 36 критериев качества. "Например, существует ли профессура по паллиативной помощи в сестринском деле и медицине? Или разработана ли образовательная модель или база, поддерживающая развитие и преподавание учебных программ по паллиативной помощи, и является ли она основой обучения?" – отметила Паал.

Отставание от соседей

По оценке Пирет Паал, многим людям понятие "паллиативная помощь" может казаться чуждым. В то же время такая помощь уместна при лечении детей, родившихся преждевременно или с тяжелой инвалидностью, молодых людей, страдающих раком, а также пожилых людей. "Паллиативная помощь необходима людям, в отношении которых ясно, что они больше не могут выздороветь", – сказала Паал. Образно говоря, когда медицинское вмешательство больше не помогает пациенту, а лишь ухудшает его состояние, самое время подумать о паллиативном лечении, облегчающем страдания.

В стареющем обществе растет потребность в паллиативной помощи, ориентированной на пожилых людей, что является частью гериатрии, то есть лечения людей преклонного возраста. "В гериатрии, с одной стороны, цель состоит в том, чтобы дожить до старости здоровым и бодро прыгать со скакалкой вместе с внуками", – отметила она. С другой стороны, пожилых людей поддерживают максимально всесторонне, чтобы им не приходилось постоянно обращаться в отделение экстренной медицины из-за какой-либо болезни или старческой немощности. Скорая медицинская помощь предназначена для экстренных несчастных случаев и заболеваний.

"Если семейные врачи и патронажные медсестры прошли соответствующее обучение, предлагаемая ими паллиативная помощь поддерживает человека. Это помогает избежать дорогих и тяжелых визитов в отделение экстренной медицины, поскольку ход болезни обсужден с самим человеком", – объяснила Паал. Это идеальная картина, которая реализовалась бы в том случае, если бы соответствующее образование предоставлялось как работникам здравоохранения, так и социальным работникам.

Однако в действительности образование работников здравоохранения в данной сфере оставляет желать лучшего. По словам Паал, важно обратить внимание как на объем, так и на качество учебной работы в области паллиативной помощи.

В Эстонии врачей обучают только в Тартуском университете, где о паллиативной помощи в некоторой степени говорят в нескольких разных областях: гериатрии, неврологии и семейной медицине. Медсестрам в высших школах здравоохранения дают базовые знания по этой теме. "Практических курсов в Эстонии проводится очень мало. У нас нет никакой базовой учебной программы или образовательной модели для студентов-медиков и медсестер. Это показывает, что Эстония отстает от всех соседних стран", – сказала Паал.

Для сравнения, в Латвии и Литве развитие преподавания паллиативной помощи было более системным. По оценке Паал, картина лучше также в Швеции и Финляндии, где за короткое время многое изменилось. "В Финляндии ни один врач или медсестра не выходят после базового обучения без образования в области паллиативной помощи", – пояснила она.

Новые критерии

С 2023 года Пирет Паал руководит финансируемым Европейским союзом проектом COST, первоначальной целью которого было объединение экспертов в области паллиативной помощи. "В проекте участвуют 34 страны, из каждой страны как минимум два представителя. Это указывает на кричащую необходимость повысить качество образования в области паллиативной помощи повсюду", – указала она. Инициатива не ограничилась лишь созданием контактов. Были составлены совершенно новые критерии оценки качества обучения паллиативной помощи.

В настоящее время паллиативная помощь оценивается по критериям, установленным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2021 году. Образования там касаются лишь три пункта: доступно ли базовое образование врачам и медсестрам, и есть ли у врачей специальное образование в этой области. "Мне как руководителю рабочей группы по образованию Европейской ассоциации паллиативной помощи и моему коллеге профессору Франку Элснеру из Ахенского университета это показалось немного скудным. Почему упомянута только специализация врачей, если 80% медицинских работников – это медсестры?" – отметила Паал.

Так и был составлен список новых критериев. Если сначала думали расширить три пункта до шести, то окончательный список состоит из 36 критериев. Например, отдельно оценивается, проводится ли в конце обучения тест на оценку навыков студентов, или умеют ли они после обучения при необходимости направить пациента к больничному капеллану. "Важна также коммуникативная компетентность. Вместо того чтобы постоянно давать надежду на новые исследования, следует беседовать и узнавать, что пациент еще желает испытать в жизни, чтобы ему было как можно лучше жить", – сказала Паал.

Какого конца жизни мы хотим?

Научные статьи Пирет Паал и ее коллег, описывающие 36 критериев, ожидают публикации. Также ожидает внедрения их перевод на эстонский язык. Таким образом сопрофессор надеется в ближайшее время провести картирование ситуации в Эстонии. "Они как раз и предназначены для системного разговора: мы проходим пункты по системе светофора, то есть оцениваем, что является красным, желтым и зеленым. Затем решаем, каковы следующие шаги", – рассказала она.

Тема паллиативной помощи в Эстонии все же не совсем заброшена. При Министерстве социальных дел вопросами гериатрии и паллиативной помощи занимается рабочая группа под руководством Катри Ааслав-Тепанди в сотрудничестве с Кассой здоровья. При этом в Эстонии сейчас пилотируется система отделений паллиативной помощи в Тарту и Таллинне. "В Вильянди есть домашняя больница и хоспис на дому, чтобы человек мог быть вместе с близкими дома, а патронажные медсестры и врач приходят к ним", – сказала Паал.

В то же время она видит несколько "узких мест", связанных с лечением пожилых людей и концом жизни. Предварительные результаты начатого в апреле исследования показывают, что осведомленность жителей Эстонии о смерти невысока. Также обсуждение смерти и связанных с окончанием жизни процедур для многих является табу. "Многие говорят, что понимают эту тему только после ухода за близким человеком. Это показывает большую "черную дыру" в нашей осведомленности. Этим начинают заниматься, когда наступает крайняя необходимость", – констатировала она.

Поскольку к весне 2027 года для всех должна быть доступна возможность оформления волеизъявления на случай окончания жизни, Паал надеется, что семейные врачи смогут к этому времени консультировать людей по вопросу заявлений. Однако это предполагает, что люди вообще понимали бы содержание и необходимость волеизъявления. Точно так же в стареющем обществе с плохим образованием в области паллиативной помощи становится меньше людей, которые вообще могли бы осилить уход за пожилыми. В то же время Паал сомневается, что хорошей идеей было бы привозить в Эстонию сиделок-медсестер, например, из Филиппин или Румынии. "Как исследователь культуры я вижу, насколько разными являются системы и культурные убеждения, которые влияют на то, как принимается услуга", – отметила она.

Каждый человек может помочь нормализовать эту тему на низовом уровне. По словам Паал, существуют даже приятные наборы разговорных карточек, которые приглашают семью или друзей обсудить конец жизни. Например, человеку нужно поразмышлять на тему, хочет ли он или как он хотел бы, чтобы о его смерти сообщили в социальных сетях. "Если эти решения зафиксировать и на бумаге, близким будет гораздо проще принимать решения. Мы должны думать, какого будущего для себя хотим, и заниматься общественным планированием конца жизни", – добавила она.